Notice of Privacy Practices

This notice describes how medical information about you may be used and shared and how you can get access to this information.
Please review it carefully.

Health Choice is your AHCCCS health plan. When you enrolled with AHCCCS and were assigned to our plan, AHCCCS sent us information about you. We get information about you from your doctor, hospital and dentist and other providers that you see so that we can pay your medical bills. We know that the information about you is very personal. The laws say that:

1. We must keep your information from others who do not need to know it.
2. We must give you this Notice that explains our privacy practices and how we handle the medical information we have about you, and
3. We must do all of the things that we talk about in this notice. Uses and disclosures for payment and health care operations When you enroll in AHCCCS, you let AHCCCS and your health plan use and share medical information about you so that we can pay your medical bills. We may also use and share medical information about you so that we can set up your medical care as well as make sure you get the best health care possible. We also have to share your health information with AHCCCS so that they can run the AHCCCS Program. Your medical information may be used or shared without your permission for reasons like:
   • Enrollment and disenrollment in Health Choice;
   • Paying your medical bills;
   • Member Service calls;
   • Speaking to your providers (for example: doctors, hospitals, and dentists) about your care and giving them medical information about you that will help them treat you;
   • Our review of our own programs;
   • Reviewing information from providers for treatment requests, grievances, fraud and abuse;
   • Reviewing your medical chart to make sure you are getting the best health care possible;
   • Medical case management;
   • Working with other agencies that provide health care services to you;
   • Reporting to AHCCCS and answering requests from AHCCCS.
   It is important for you to know that we use only the health information about you that we need to do our job. Only those people in Health Choice that have a need to see your information are able to see and use it. When we share your health information that the law allows us to, we only share the information that the person needs to do their job. We believe that your privacy is very important.

Other uses and disclosures

Health-related benefits or services. From time to time, Health Choice may use and share your medical information so that we may to tell you about benefits or services that you might be interested in.

Disclosures required by law. Health Choice will share medical information about you when federal, state, or local law tells us that we have to.

Health oversight activities. Health Choice may share medical information with AHCCCS or the Federal Centers for Medicare and Medicaid (CMS). This could include things like audits, investigations, and inspections. These activities are necessary so that the government may review the health care system and how you get health care.

Lawsuits and disputes. If you are involved in a lawsuit or a grievance, we may share medical information about you to respond to a court order or an order from the Office of Administrative Hearings. We may also share medical information about you to respond to a lawful process (for example, a subpoena or discovery request). In this case, we will not share any information unless we know that the person asking for the information has tried to let you know that they are going to ask for it.

Law enforcement. Health Choice may have to give a law enforcement official medical information about you. In rare cases, we may have to share information about you because of national security.

Written permission (Authorization). Other uses and disclosures of your medical information that are not mentioned in this notice or not allowed by the law will be made only with your written permission. You will tell us what information we may share, where and to whom the information must be sent. Your authorization is good until the date you put on the form. You can take back or limit the amount of information sent at any time by letting us know in writing. If you take back your permission, we will no longer use or share medical information about you for the reasons covered by your authorization.

Note: If you are less than 18 years old, your parents or guardians will get your private medical information, unless the law allows you to get treatment without the consent of your parent or guardian. If the law allows you to get treatment without the consent of your parent or guardian, then the information about that treatment will not be shared with your parents or guardians unless you sign an authorization form.

Could Health Information Be Released Without My Authorization?

There are laws that tell us when we have to share private medical information, even if you do not sign an authorization form. We always report:

1. To the police when they are investigating a crime, when child or elder abuse may be happening, or when the court orders us to;
2. To AHCCCS or CMS so they can review how the Medicaid program is working;
3. To a provider or other insurance company who needs to know if you are on AHCCCS;
4. Work related injuries to workers compensation;
5. Information about immunizations and lead blood levels to the Arizona Department of Health Services (ADHS);
6. To the Federal Government when they are investigating something important to protect our country, the President and other government workers.

Your rights regarding your medical information

You have the right to look at and copy medical information that may be used to make decisions about your medical care. Usually, this right includes your medical record and the bills that providers send to us. You must send your request to us in writing to the Health Choice Privacy Officer. Your first copy is free. If you request another copy within one year, we may charge a fee for the costs of copying, mailing, or other supplies to meet your request. There may be times when we may deny your request to look at or copy your medical information. If that happens, you have a right to ask us to review our decision to deny your request.

You have the right to request that Health Choice restrict the use of your medical information for treatment services, payments to providers, and for Health Choice's business purposes. You may also ask that we restrict the disclosure of your medical information to your relatives or friends that are involved with your care. We do not have to agree to your request, but if we do agree, we will follow your request unless the information is needed to provide you with emergency treatment. To request restrictions, you must send your request in writing to the Health Choice Privacy Officer and tell us:

1. What information you want to limit;
2. Whether you want to limit its use, disclosure, or both;
3. To whom you want the limits to apply.

You also have the right to request to get information from us at a different address or phone number. To do this, you must send your request in writing to the Health Choice Privacy Officer and specify how and/or where you wish to be contacted.

If you feel that your medical information is incorrect or incomplete, you have the right to request that your medical information be corrected. The health care provider (i.e., doctor, hospital, clinic, etc.) that created your medical information is responsible for amending it. For more information on how to submit a request, contact the Health Choice Privacy Officer or your health care provider.

You have a right to ask for a list of people that we have shared your information with. This is called an Accounting of Disclosures. There are some things that are not on that listing. Examples of this are when you give us permission to give someone your medical information, payments that we have made to your doctors, or those times that we use and share your medical information for our operations and to get paid. To request a list of disclosures, you must send a request in writing to the Health Choice Privacy Officer. Your request must state a time period, which may not be longer than six years prior to the date of your request and may not include dates before April 14, 2003. Your request should indicate the form in which you want the information (for example, paper or by e-mail).

You have the right to a paper copy of this Notice. You may ask for another copy of this Notice at any time.

Changes to this Notice
We may change this Notice. The changes to the Notice might involve medical information we already have about you, as well as any information we get in the future. If we do change the Notice, we will send you the new one. You will always know which one is the most current because we print the effective date of the Notice in the top of the front page.

Complaints
If you believe your privacy rights have been violated and that Health Choice has not followed what we have said in this Notice, you may file a complaint, in writing, with the Health Choice Privacy Officer. The address is at the bottom of this Notice. If we do not answer all of your questions, you may complain to the Secretary of the Department of Health and Human Services. You will never penalized or discriminated against for filing a complaint.

Questions
If you have any questions about this notice, contact the Health Choice Privacy Officer.
Your medical treatment providers (i.e., doctors, hospitals, home health agencies, etc.) may have different policies or notices about the use and sharing of your medical information. If you have questions about your provider's privacy policies, please contact your provider directly.

How to contact the Health Choice Privacy Officer:
Health Choice Privacy Officer
410 N. 44th Street, Ste. 900
Phoenix, AZ 85008

Aviso de prácticas de privacidad

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo usted puede obtener acceso a ella.
Léalo con atención.

Health Choice es su plan de salud de AHCCCS. Cuando se afilió a AHCCCS y se le asignó nuestro plan, AHCCCS nos envió información sobre usted. Obtenemos información sobre usted de su médico, hospital y dentista, además de otros proveedores que usted visita a fin de que podamos pagar las cuentas médicas. Sabemos que su información es muy personal. Las leyes establecen que:

1. Debemos evitar que otras personas que no lo necesitan conozcan su información.
2. Debemos entregarle este Aviso que explica nuestras prácticas de privacidad y cómo manejamos la información médica que tenemos sobre usted.
3. Debemos hacer todo lo que describimos en este aviso. Usos y divulgaciones para fines de pago y operaciones de atención de salud. Cuando se afilió a AHCCCS, usted autorizó a AHCCCS y a su plan de salud a usar y divulgar su información médica a fin de que podamos pagar sus cuentas médicas. También podemos usar y divulgar su información médica para que podamos programar su atención médica, así como también garantizar que reciba la mejor atención posible. También podemos divulgar su información de salud a AHCCCS con el fin de administrar el Programa AHCCCS. Su información médica se puede usar o divulgar sin su permiso por los siguientes motivos:
   • afiliación y desafiliación de Health Choice;
   • pago de sus cuentas médicas;
   • llamadas al Servicio al Cliente;
   • comunicación con sus proveedores (por ejemplo, médicos, hospitales y dentistas) sobre su atención y para entregarles información médica que les ayudará a prestarle servicios;
   • nuestra revisión de nuestros propios programas;
   • revisión de la información de proveedores para solicitudes de tratamiento, quejas, fraude y maltrato;
   • revisión de su historia clínica para asegurarnos de que obtenga la mejor atención de salud posible;
   • administración de casos médicos;
   • trabajo con otros organismos que le proporcionen servicios de atención de salud;
   • informes a AHCCCS y respuestas a solicitudes de AHCCCS.
   Es importante que usted sepa que sólo usamos la información de salud que necesitamos para hacer nuestro trabajo. Sólo dichas personas de Health Choice que necesiten revisar su información podrán hacerlo y usarla. Cuando divulgamos su información de salud que las leyes nos permiten, sólo divulgamos aquélla que la persona necesita para hacer su trabajo. Creemos que su privacidad es muy importante.

Otros usos y divulgaciones

Servicios y beneficios relacionados con la salud. De vez en cuando, Health Choice puede usar y divulgar su información médica para que podamos informarle sobre beneficios o servicios que podrían ser de su interés.

Divulgaciones exigidas por ley.Health Choice divulgará su información médica cuando nos lo exijan las leyes locales, estatales y federales.

Actividades de supervisión médica. Health Choice puede divulgar información médica a AHCCCS o los Centros Federales de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Esto podría incluir cosas como auditorías, investigaciones e inspecciones. Estas actividades son necesarias para que el gobierno pueda evaluar el sistema de atención de salud y la manera en que usted obtiene dicha atención.

Demandas y controversias. Si se ve involucrado en una demanda o queja, podemos divulgar su información médica en respuesta a una orden judicial o una orden de la Oficina de Audiencias Administrativas. También podemos divulgar su información médica en respuesta a un proceso legal (por ejemplo, una citación o solicitud de producción de pruebas). En dicho caso, no divulgaremos información alguna a menos que sepamos que la persona que solicita la información ha intentado informarle a usted que la van a solicitar.

Autoridades policiales y judiciales. Es posible que Health Choice deba entregarles su información médica a las autoridades policiales y judiciales. En casos aislados, existe la posibilidad de que tengamos que divulgar su información debido a asuntos de seguridad nacional.

Permiso por escrito (Autorización). Los otros usos y divulgaciones de su información médica que no se consideren en este aviso ni en las leyes que se nos aplican se realizarán sólo con su permiso por escrito. Usted nos informará qué información podemos divulgar, dónde y a quién se debe enviar. Su autorización tendrá vigencia hasta la fecha que indique en el formulario. Puede revocar o restringir la cantidad de información enviada en cualquier minuto informándonoslo por escrito. Si revoca su permiso, ya no usaremos ni divulgaremos su información médica por las razones señaladas en su autorización.

Nota: Si es menor de 18 años, sus padres o tutores recibirán su información médica privada, a menos que las leyes le permitan obtener tratamiento sin el consentimiento de sus padres o tutor. En este último caso, la información de dicho tratamiento no se compartirá con sus padres o tutor a menos que firme un formulario de autorización.

¿Se puede divulgar información de salud sin mi autorización?

Existen leyes que nos indican el momento en el que tenemos que divulgar información médica privada, incluso si usted no firma un formulario de autorización. Siempre informamos:

1. a la policía cuando están investigando un delito, cuando puede estar ocurriendo un maltrato de un menor o de adultos mayores, o cuando nos lo ordene un tribunal;
2. a AHCCCS o CMS a fin de que puedan revisar cómo funciona el Programa Medicaid;
3. a un proveedor u otra compañía de seguros que necesite saber si usted está afiliado a AHCCCS;
4. lesiones laborales al seguro de accidentes y enfermedades laborales;
5. información sobre vacunas y niveles de plomo en la sangre al Departamento de Servicios de Salud de Arizona (ADHS, por sus siglas en inglés);
6. al gobierno federal cuando investiga algo importante para proteger a nuestro país, al Presidente y otros trabajadores gubernamentales.

Sus derechos con respecto a su información médica

Tiene derecho a revisar y obtener copias de la información médica que puede usarse para tomar decisiones acerca de su atención médica. Generalmente, este derecho incluye su historia clínica y las cuentas que los proveedores nos envían. Debe enviar su solicitud por escrito al funcionario de privacidad de Health Choice. La primera copia es gratuita. Si solicita otra copia en un plazo de un año, es posible que haya un cargo por concepto de fotocopiarla, gastos de envío u otros suministros para satisfacer su solicitud. Hay veces que podemos rechazar su solicitud de revisar o copiar su información médica. Si ello sucede, tiene derecho a pedirnos que se reconsidere dicha decisión.

Tiene derecho a solicitar que Health Choice restringa el uso de su información médica para servicios de tratamiento, pagos a proveedores y para los propósitos comerciales de ésta. También puede pedir que se restrinja la divulgación de su información médica a sus familiares o amigos que participan en su atención. No estamos obligados a aceptar su solicitud, pero si lo hacemos, la acataremos a menos que la información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, debe enviar la solicitud por escrito al funcionario de privacidad de Health Choice e indicarnos:

1. qué información desea que limitemos;
2. si desea que limitemos o no su uso, divulgación o ambos;
3. a quién desea que se apliquen las restricciones.

También tiene derecho a solicitarnos que le enviemos información a una dirección o teléfono diferente. Para hacer esto, debe enviar una solicitud por escrito al funcionario de privacidad de Health Choice en la que especifique cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted.

Si cree que su información médica es incorrecta o está incompleta, tiene derecho a solicitar que se corrija. El proveedor de servicios de salud (es decir, médico, hospital, clínica, etc.) que creó dicha información es responsable de corregirla. Para obtener información sobre cómo enviar una solicitud, comuníquese con el funcionario de privacidad de Health Choice o con su proveedor de servicios de salud.

Usted tiene derecho a solicitar una lista de las personas que han recibido su información. Esto se llama Informe de divulgaciones. Existen algunas cosas que no se encuentran en dicho informe. Algunos ejemplos de esto son cuando usted nos da permiso para entregarle a alguien su información médica, pagos que hemos hecho a sus médicos, o aquellas veces en que usamos y divulgamos su información médica para nuestras operaciones y para obtener pago. Para solicitar este informe de divulgaciones, debe enviar su solicitud por escrito al funcionario de privacidad de Health Choice. Su solicitud debe indicar un período de tiempo que no puede ser superior a seis años y no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Además, debe indicar el formato en que quiere recibir el informe (por ejemplo, impreso o por correo electrónico).

Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede solicitar otra copia de este aviso en cualquier momento.

Cambios a este aviso
Podemos cambiar este aviso. Los cambios a este aviso se pueden aplicar a la información médica que ya tengamos sobre usted, así como a cualquier información que recibamos en el futuro. Si cambiamos este aviso, le enviaremos uno nuevo. Siempre sabrá cuál es el más actual ya que imprimimos la fecha de vigencia del aviso en la parte superior de la primera página.

Quejas
Si cree que se han infringido sus derechos de privacidad y que Health Choice no ha seguido lo que hemos dicho en este aviso, puede presentar una queja por escrito ante el funcionario de privacidad de Health Choice. La dirección se encuentra al final de este aviso. Si no respondemos todas sus preguntas, puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nunca se le sancionará ni discriminará en modo alguno por presentar una queja.

Preguntas
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, comuníquese con el funcionario de privacidad de Health Choice.
Sus proveedores de tratamiento médico (es decir, médicos, hospitales, agencias de salud domiciliaria, etc.) pueden tener diferentes políticas o avisos sobre el uso y divulgación de su información médica. Si tiene alguna pregunta sobre las políticas de privacidad de su proveedor, comuníquese directamente con su proveedor.

Cómo comunicarme con el funcionario de privacidad de Health Choice:
Health Choice Privacy Officer
410 N. 44th Street, Ste. 900
Phoenix, AZ 85008